CAJ Campus Visit Screening Form
While CAJ is looking forward to hosting your visit, we are actively working to mitigate risks associated with exposure to coronavirus. As such, this form must be completed in advance of the event you are attending or your appointment on our campus. It must be completed by individual visitors, not as a collective group. We will use your information only to contact you if a situation arises at CAJ.
CAJは、多くの来校者を歓迎いたしますが、同時に私たちは、新型コロナウィルスの感染リスクを最小限に抑える努力を最大限しています。その一環として、来校される数日前に、質問用紙に記入するようお願いしています。グループで来校される場合であっても、お一人ずつのご記入をお願いします。ご提供いただいた情報は、CAJから連絡を差し上げる必要が生じた場合だけに使用することとし、他の目的には使いません。

We recognize you may be completing this form several days before your visit to CAJ and your health may change between submission of this form and your arrival. Should you begin exhibiting symptoms of illness or fever, we ask that you postpone or cancel your visit to CAJ.
質問用紙に記入された後、実際にCAJに来校して用紙を提出されるまでに、体調が変わってしまう場合もあるかと存じます。記入されたときには何もなくても、その後発熱等病気の症状が現れた場合は、来校を控えていただき、アポイントメントをお取り直しください。

Do not enter, and reschedule your visit, if either of the statements below apply to you:
1) You have returned from a foreign country, or have had significant contact with a traveler who has returned from a foreign country, in the past 14 days.      
2) You have experienced symptoms of persistent cough, fever (>37.4°C), or trouble breathing/shortness of breath within the last 72 hours.
以下の項目に当てはまることが一つでもある場合は、ご来校をお控えいただき、アポイントメントを取り直してください。
1)過去14日間以内に外国から帰国した、または帰国者との濃厚接触があった
2)しつこい咳、熱(37.4度以上)、息切れや呼吸が苦しいなどの症状が過去72時間以内にあった

All visitors to CAJ's campus must answer the questions below. We ask that you do so honestly, out of respect for our students and community. Thank you in advance for your cooperation.
CAJに来校されるすべての方に、質問にお答えくださるようお願いしています。CAJの児童生徒とコミュニティーのために、正直に回答してください。ご協力を感謝いたします。
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Name お名前 *
Date of visit 来校の日付 *
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Purpose of visit 来校目的 *
Have you had physical symptoms of illness in the past 48 hours that include persistent cough, fever of greater than 37.5°C and/or trouble breathing/shortness of breath? 過去2日間に以下を含む病気の症状がありましたか?しつこい咳、37.5度以上の熱、または息苦しさ。 *
Have you had contact with someone with who has had coronavirus? 新型コロナウィルス感染者と接触したことがありますか? *
Have you travelled outside Japan in the last 14 days? 過去14日間以内に外国(日本以外)に出入国しましたか? *
If yes, where have you travelled? はいと答えた方、どの国でしたか?
Agreement
By clicking "Submit" you agree to the following utilization of personal information:
Contact information submitted on this form will be used by limited staff and only for the use of this visit, and not shared with other individuals or third parties.  We will also be in accordance with CAJ's utilization of personal information: https://www.caj.ac.jp/info/index.php/Utilization_of_Personal_Information
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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